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性  别

身份证号

部门/学院

申请时间

查

询

事

由

详细说明事情原委（何时、何地、何人、何因、何事、何果）

查询点位

查询时段

年   月     日   时  分到     日   时   分

（查询时段不超过8小时）

以上内容由申请人本人如实填写，禁止私自拷贝、录像、拍照

申请人单位/学院意见

学院负责人签字（加盖公章）：

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审核意见

负责人签字：

查询结果

是否复制录像

调取人签字：

监控值班员